Mairie du Haillan - Signalement d'une personne à risque

Qui est concerné par ce recensement ?

-* Toute personne adulte handicapée isolée.
-* Toute personne âgée de 65 ans et plus, isolée, ou présentant des difficultés d’ordre sensoriel ou moteur, des difficultés à se déplacer seule à l’intérieur ou à l’extérieur de son logement, ou relevant de l’intervention d’un service de soins infirmiers.

Coordonnées de la personne

Nom [Obligatoire] :

Prénom [Obligatoire] :

Date de naissance : ?

Numéro de téléphone [Obligatoire] :

Adresse [Obligatoire] :

Code postal [Obligatoire] :

Ville [Obligatoire] :

Courriel : Veuillez entrer une adresse e-mail valide (de type vous@fournisseur.com).

Personnes à prévenir en cas d’urgence

FAMILLE

Nom / prénom :

Lien de parenté :

Numéro de téléphone :

et / ou

Nom / prénom :

Lien de parenté :

Numéro de téléphone :

VOISIN OU AUTRE

Nom / prénom :

Numéro de téléphone :

Bénéficiez-vous

D’une aide à domicile [Obligatoire] :

Si Oui, nom de la personne :

Si Oui, numéro de téléhone de la personne :

Si Oui, nom de son employeur :

Du portage de repas [Obligatoire] :

De la téléassistance [Obligatoire] :

De soins médicaux avec la présence d’un appareillage électrique nécessitant un accès permanent à l’électricité ? [Obligatoire] :

Médecin traitant

Nom du médecin :

Numéro de téléphone :

Accord

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