Prénom Nom
Adresse personnelle
Fonction
Destinataire
Adresse du destinataire
Commune, le date
(Lettre recommandée avec AR ou remise en main propre contre décharge)
Objet : demande de congé parental à temps partiel
Madame / Monsieur / Qualité,
Je vous informe de mon intention de prendre un congé parental d'éducation à temps partiel, dans le respect des dispositions légales en vigueur.
Je souhaite bénéficier de ce congé à compter du date, pour une durée de durée envisagée.
Durant cette période, je souhaite travailler nombre d'heures envisagées heures par semaine, réparties de la manière suivante : proposition de répartition.
Je vous prie d'agréer, Madame / Monsieur / Qualité, l'expression de mes salutations distinguées.
Signature